【 专题笔谈】推广普及新指南 避免重症社区获得性肺炎诊治中的误区

呼吸科空间 2018-06-19 22:44:41


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文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2016,39(04): 243-245

作者:黄怡 黄李飞


社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是呼吸科常见病、多发病,在人类总死亡率中排列第5~6位。特别是重症CAP(Severe CAP,SCAP)是一种进展性疾病,从肺局部炎症到全身系统性炎症,导致一系列感染相关的并发症,如败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍等,若处理不及时、不正确,病程进行性发展,出现呼吸衰竭、循环衰竭、基础疾病的恶化和初始抗感染治疗失败等,末期还可导致凝血功能亢进和纤溶功能受损,病死率可达21%~54%[1]。本文总结分析目前在SCAP诊治中的常见误区,以便形成一个正确的临床处理路径,减少误诊误治,提高抢救成功率。


一、SCAP的诊断标准不统一

CAP的病情评估标准众多,主要用于预测CAP的病死率、帮助医生决定治疗场所以及经验性抗菌药物的选择。关于SCAP尚无公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会2006版"社区获得性肺炎诊断和治疗指南"[2]中将凡出现下列征象之一者即定义为SCAP:(1)意识障碍;(2)呼吸频率>30次/min ;(3)PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧合指数<300 mmHg,需行机械通气治疗;(4)血压<90/60 mmHg;(5)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48 h内病变扩大≥50%;(6)少尿:尿量<20 ml/h,或<80 ml/4 h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。2007年美国胸科协会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)联合制定的"社区获得性肺炎诊断治疗指南"[3]中将SCAP的诊断分为2个主要标准:(1)需要创伤性机械通气;(2)需要应用升压药物的脓毒败血症。9个次要标准:(1)呼吸频率>30次/min;(2)氧合指数<250 mmHg;(3)多肺叶受累;(4)意识障碍;(5)尿毒症(尿素氮>200 mg/L);(6)白细胞减少(计数<4×109 /L);(7)血小板减少症(血小板计数<100×109/L);(8)体温降低(中心体温<36 ℃);(9)低血压需要液体复苏。符合1项主要标准,或至少3项次要标准即可诊断。在近十年的临床实践中发现,我国旧版指南的标准简洁方便但过于宽泛,特异性较差,美国指南标准特异性高但过于繁琐。本次CAP诊治指南更新时根据最新证据[4],重新定义了更为简化的SCAP的诊断标准,以期规范临床对SCAP的诊治及相关研究工作。


二、诊断时重影像、轻临床

影像学表现异常是诊断CAP的重要指标,也是判断SCAP的次要标准之一,如影像学出现多叶或双肺改变,或入院48 h内病变扩大≥50%,提示为SCAP。国内外相关指南都明确胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液是诊断肺炎的必要条件[1,2,3],并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等方可建立临床诊断。但许多非肺炎性疾病影像学可类似典型肺炎[5],因此仅根据影像学报告而不注意临床特征的细微差异可能会导致CAP的误诊、误治,如肺栓塞可有发热、呼吸困难、胸痛、肺部阴影、低氧血症及白细胞增高等表现,易误诊为SCAP。但若仔细询问病史,同为急性起病,病程短暂,典型细菌性肺炎一般先有畏寒、发热,后有咳嗽、咳痰,病变范围大或累及胸膜时才出现气急、胸痛等表现,而肺栓塞患者一般胸痛、气急在先,发热在后,而且肺部阴影大小与临床胸痛、缺氧症状多不相符,鉴别诊断关键在于应对肺栓塞高危因素(如有下肢深静脉血栓形成、卧床、手术后)提高警惕,及时行CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描、心脏超声等检查以明确诊断。因此,尽管影像学表现异常是诊断肺炎的必要条件,但必须要结合临床特征综合分析才能得出正确的诊断。


三、影像学检查时重CT、轻胸片

目前在临床实践中对CAP的诊断和随访过程中有过度频繁应用胸部CT检查的趋势,毋容置疑胸部CT较胸部X线检查有更高的分辨率,特别是对病灶的细微结构分辨、纵隔以及胸膜受累情况判断更有不可替代的优点,在肺炎的鉴别诊断中非常重要。但迄今为止所有发达国家,包括我国的肺炎指南均仍然采用胸部X线而非胸部CT作为肺炎诊断的必要条件[1,2,3,6],一方面可能出于肺炎诊断的成本-效益考虑,另一方面也说明胸部X线对肺炎的诊断仍有不可低估的作用。事实上影像学能真实反映各种类型肺炎的病理改变,以胸部X线正位片发现右上肺实变为例,若伴水平裂下坠常是提示肺炎克雷伯菌肺炎的强烈证据,这是因为肺炎克雷伯菌可以造成肺组织坏死,有大量纤维蛋白渗出,由于炎症渗出液多而黏稠,故导致叶间裂呈弧形下坠;若实变由肺炎链球菌肺炎引起者,由于肺炎链球菌不会造成肺组织坏死,影像学上表现为等体积改变,水平裂不会发生上抬或下移;由结核分枝杆菌引起的干酪性大叶性肺炎,在病程后期由于病灶发生纤维化,水平裂呈向上收缩趋势;由肺癌引起的阻塞性肺炎,由于右侧中央型肺癌压迫或者直接侵犯右上叶支气管,使其闭塞,右上肺出现不张,体积缩小,水平裂中、外部分上移,而肺门肿块比较固定,水平裂呈外高内低的弧形结构,称谓"横S"或者"反S"征。由此可见,仅凭右上肺实变后水平裂的变化,即可为肺炎的病原学诊断提供重要的信息。因此,尽管肺炎的X线表现具有多样性,特异性较差,但影像学改变仍对相关病原菌具有一定的提示意义[5]()。

此外,在SCAP的治疗随访观察中胸部X线检查也是重要的手段,有助于及时发现治疗失败的原因。



四、鉴别诊断时重局部、轻全身

SCAP可以缺乏典型肺炎的表现而以肺外表现为首发症状,而许多肺部非感染性疾病的表现可类似典型肺炎,在SCAP的鉴别诊断中一定要有全局观念,既要避免将肺炎的肺外表现误诊为其他疾病,又要避免只见树木不见森林的现象,从而遗漏系统性疾病造成肺损害的表现,如老年人的重症肺炎可无咳嗽、咯痰、胸痛等典型的肺炎表现,有的甚至无发热,仅表现为谵妄、淡漠或昏迷等不同程度的意识障碍,易误诊为脑炎甚或精神疾病;风湿性疾病如皮肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎等疾病可引起发热、咳嗽、气急、低氧血症等表现,影像学常表现为间质性肺炎,此时应密切观察全身其他系统的表现,尽早发现相关症状并进行有关自身抗体检测或组织活检帮助鉴别。对于顽固性低血压、仅靠液体复苏难以纠正的SCAP患者需要警惕是否有肾上腺或甲状腺功能不足。


五、病原判断时重细菌、轻病毒

有关SCAP的病原学资料各家报道不一,2011年欧洲下呼吸道感染指南中指出,肺炎链球菌为SCAP最常见的病原体[7];嗜肺军团菌、革兰阴性杆菌(GNB)、金黄色葡萄球菌、病毒也是重要的病原体。在流感流行季节,CAP中金黄色葡萄球菌的发生率可高达25%,且多发生在有基础疾病的患者;GNB包括肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、变形杆菌和沙雷菌属,是SCAP中较常见的病原菌,军团菌肺炎(Legionella pneumonia,LP)常有肺外症状,包括胃肠道症状、意识改变、急性肾功能衰竭和黄疸等,偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜、低钠血症等,常引起重症肺炎。Vergis等[8]汇总6 854例CAP患者的病原菌,LP位列前5位,在入住重症监护室患者中位列前2位。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性,肺炎衣原体还可与其他病原菌(特别是肺炎链球菌)混合感染,导致SCAP。


除了上述细菌和非典型病原体以外,近年来随着呼吸道病毒检测技术的提高和普及,我国成人CAP患者中病毒的检出率为15.0%~34.9%,其中流感病毒占首位,其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等,病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染,因此SCAP中病毒感染不容忽视[9],可达10%~20%,特别在流感流行季节,流感病毒成为SCAP的重要病因之一。由于病毒性肺炎的病理基础类似肺损伤,主要影响弥散功能而引起Ⅰ型呼吸衰竭,此外,继发细菌感染也是病毒性肺炎容易发展为SCAP的原因之一。


六、SCAP等同耐药菌感染

研究结果显示,初始恰当的抗菌药物治疗可以明显改善合并脓毒败血症的重症肺炎的预后,但这并不意味着对所有SCAP都要按高耐药复合菌感染处置,治疗一味偏好高强度、广覆盖。流行病学调查结果显示,我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率高达63.2%~75.4%,对口服青霉素和二代头孢菌素的耐药率达24.5%~36.5%和39.9%~50.7%,但三代头孢菌素对其仍保持较好的敏感性(耐药率为13.4%);我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,但对四环素类、喹诺酮类抗菌药物仍敏感;我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅见于儿童及青少年的少量病例报道,在成人CAP病原检测中并未发现CA-MRSA。此外,我国CAP患者感染肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶的比例也不高,因此,不能简单将重症肺炎等同于耐药菌感染,而需要分析患者有无耐药菌感染的危险因素。当同时存在以下6种危险因素时,CAP患者感染耐药菌的风险增大:90 d内住院>2 d;免疫抑制;90 d内使用过抗菌药物;胃管喂养;使用质子泵抑制剂;非急诊。


七、疗效不佳时重升级、轻分析

SCAP病情发展变化较快,特别是在发病初期和应用抗菌药物治疗后,除在入院时对病情进行评估外还应强调动态评估,一般情况下重症细菌性肺炎在治疗3 d左右临床情况会有所改善,否则可认为治疗无效,此时不能盲目对抗菌药物进行升级换代,而应对病情进行重新评估。首先判断肺炎的诊断是否有误,是否为非感染因素所致,明确为感染性肺炎时尚需注意对病原体的估计是否有误,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药甚或是特殊病原体(结核分枝杆菌、真菌或地方性感染病原体)所致,如我国作为结核病大国,结核分枝杆菌感染特别是血源播散型肺结核、干酪性肺炎在SCAP病原学鉴别诊断中不容小觑。此外,需要注意有无并发症或肺外感染的证据(如肺脓肿、脓胸、迁徙性病灶、药物热等)。只有当患者有耐药病原体感染风险或微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染时,需要考虑更换或联合应用更高级别的抗菌药物[10]


此外,还需要指出的是所谓疗效不佳,一般是以临床表现而非影像学表现为判断标准,如军团菌肺炎的胸部Ⅹ线可表现为斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润,且其变化常滞后于临床表现是其特征之一,有时在临床症状好转时影像学在短期内甚至有进展表现,因此,只要患者临床表现好转,并不需要频繁复查X线胸片甚或CT,避免因影像学改变滞后于临床而影响对治疗效果的判断。


综上所述,CAP是常见病、多发病,随着我国老龄化进程的不断加快、免疫抑制人群的不断增多、新的呼吸道病原体不断发现以及抗菌药物耐药问题的不断恶化,SCAP诊治所面临的挑战也必然日益严峻。临床医师在工作中应该建立正确的临床思路,全面采集病史、综合分析临床资料、掌握SCAP的诊断标准、合理应用并准确判读胸部影像学及病原学检查,及时推断可能的致病菌及其耐药情况,采用优化的抗菌药物治疗策略及综合救治措施,以期降低病死率,提高抢救成功率。


参考文献(略)